| Karta wypadku w drodze do pracy lub z pracy
|
|
|
|
|
| I. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK
|
| Imię i nazwisko lub nazwa i adres płatnika składek na ubezpieczenie społeczne |
|
|
|
|
|
|
|
| II. DANE IDENTYFIKACYJNE POSZKODOWANEGO
|
|
|
|
|
|
|
| Adres zamieszkania |
|
| Tytuł ubezpieczenia: | |
|
| |
|
| III. INFORMACJE O WYPADKU
|
|
|
| W dniu wypadku poszkodowany (cd poniżej) | |
|
|
| Wypadek zdarzył się |
 |
| Szczegółowy opis okoliczności, miejsca i przyczyn wypadku |
|
| W sprawie wypadku były podjęte czynności przez odpowiednie organy | |
|
| |
|
| Ciężkość wypadku | |
|
|
|
|
| Świadkowie wypadku (imię i nazwisko, adres zamieszkania)
|
|
|
|
| Wypadek jest wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy | |
|
| Uzasadnienie nieuznania wypadku za wypadek w drodze do pracy lub z pracy |
|
| IV. POZOSTAŁE INFORMACJE
|
|
|
|
| Przeszkody i trudności uniemożliwiające sporządzenie karty wypadku w wymaganym terminie 14 dni |
|
|
