| Karta wypadku (dla osób niezatrudnionych na umowę o pracę)
|
|
|
|
|
| Dane identyfikacyjne płatnika składek
|
|
|
|
|
|
|
| Dane identyfikacyjne poszkodowanego
|
|
|
|
|
|
| Tytuł ubezpieczenia wypadkowego |
|
| Informacje o wypadku
|
|
|
| Informację dotyczące okoliczności, przyczyn, czasu i miejsca wypadku, rodzaju i umiejscowienia urazu |
|
| Świadkowie wypadku
|
|
|
|
|
| Pozostałe informacje o wypadku
|
| Wypadek (jest/nie jest) wypadkiem przy pracy określonym w art.3 ust. 3 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych | |
|
|
| Uzasadnić i wskazać dowody, jeżeli zdarzenia nie uznano za wypadek przy pracy |
|
| Stwierdzono, że wyłączną przyczyną wypadku było udowodnione naruszenie przez poszkodowanego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umylnie lub wskutek rażącego niedbalstwa (wskazać dowody) |
|
| Stwierdzono, że poszkodowany, będąc w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych, przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku (wskazać dowody, a w przypadku odmowy przez poszkodowanego poddania się badaniu na zawartość tych substancji w organizmie - zamieścić informację o tym fakcie) |
|
| Pozostałe informacje
|
| Osoba zapoznająca się z kartą wypadku | |
|
|
|
|
|
|
| Przeszkody lub trudności, które uniemożliwiły sporządzenie karty w wymaganym terminie 14 dni: |
|
|
| Wykaz załączników do karty |
|
